ТЕМА: ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Перекрут ножки опухоли яичника — осложнение, развивающегося в результате заворота или перегиба анатомических структур, образующих подвижную ножку овариального образования.

Причины заболевания

Точной причины перекрута ножки кисты яичника до сих пор не установлено. Но выделяют некоторые факторы, которые способствуют данному осложнению.

Перекрут ножки кисты яичника вызывают состояния, благодаря которым временно изменяется топография внутренних органов брюшной полости:

• резкие движения, перемена положения тела, подъем тяжестей; усиленная перистальтика кишечника, запоры;
• переполненный мочевой пузырь;
• беременность и послеродовый период;
• слабость брюшного пресса;
• переход кисты яичника из малого таза в брюшную полость.

Кроме того, перекрут зависит от длины ножки, чем она длиннее, тем выше вероятность данной патологии. Также перекрут ножки кисты яичника может возникнуть при повышении артериального и венозного давления, как в самом образовании, так и в его ножке.

Симптомы и протекание заболевания

Симптомы перекрута ножки кисты (опухоли) яичника:

1. Интенсивные приступообразные боли в нижней части живота на стороне перекрута с распространением в ноги, спину, область промежности, влагалище и прямую кишку.
2. Тошнота, рвота, резкая слабость, недомогание.
3. Возможна задержка стула и кишечных газов, вздутие живота.
4. Учащение пульса (более 90 ударов в минуту), дыхания (более 20 в минуту), холодный пот, бледность кожи.
5. Повышение температуры тела до 38-39º С.
6. Жажда, сухость во рту.
7. Холодный пот.
8. Бледность кожи и слизистых.
9. При неполном перекруте симптомы бывают менее выражены, не носят постоянный характер.

Формы

1. Полный перекрут ножки опухоли (кисты) яичника — перекрут на 360º и более. При этом полностью прекращается кровоснабжение опухоли и развивается выраженная симптоматика.
2. Неполный перекрут ножки опухоли (кисты) менее чем на 360º — кровоснабжение опухоли нарушается, но не прекращается совсем, что сопровождается менее выраженными симптомами и не всегда своевременно диагностируется.

Лечение заболевания

При перекруте ножки опухоли яичника применяется только хирургическая тактика; промедление с проведением операции может осложниться присоединением вторичной инфекции, кровотечением, перитонитом, сращениями опухолевого узла с соседними органами.

В отношении объема и методов лечения перекрута ножки опухоли яичника в оперативной гинекологии нет единого мнения. Во многом характер операции, доступ и объем резекции определяется типом опухоли, временем, прошедшим с момента перекрута, степенью сдавления сосудов, изменениями в малом тазу и т. д.

Общепринятым оперативным подходом и объемом вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника до недавнего времени служили лапаротомия с аднексэктомией. При этом хирургическую ножку опухоли отсекали без предварительного раскручивания из-за существующей опасности отрыва тромбов и их попадания в общий кровоток с развитием ТЭЛА.

С широким внедрением лапароскопии стало возможным проведение органосохраняющего вмешательства — деторсии опухоли или яичника, т. е. раскручивания перекрученной ножки опухоли с восстановлением топографии яичника. Если в течение 10-20 минут появляются признаки восстановления кровоснабжения в придатках (исчезновение синюшности, восстановление физиологической окраски мезовария), возможно выполнение органосохраняющего вмешательства — удаления кисты (опухоли) яичника или резекции яичника.

Показанием к удалению придатков при перекруте ножки опухоли яичника в настоящее время служат необратимые некротические изменения в органе, подозрение на малигнизированное образование. В последнем случае показано срочное проведение интраоперационного гистологического исследования и цитологического анализа мазков-отпечатков.

Доброкачественные опухоли яичников

Каков патогенез доброкачественных опухолей яичников?

Вопросы этиологии и патогенеза опухолей яичников являются дискутабельными, однако в настоящее время считается, что опухоли яичников относятся к полиэтилогичным заболеваниям. В патогенезе существенную роль играют изменения в гормональной, иммунной и эндокринной системах:

– в системе гипоталамус-гипофиз-яичники наблюдается угнетение секреции ЛГ в течение всего менструального цикла, ФСГ – в периовуляторный период и различное у всех больных изменение секреции эстрадиола;

– в системе протеолиза отмечена активация трипсино- и химотрипсиноподобных протеаз, лизосомальных протеаз.

В иммунной системе констатировано уменьшение общего содержания и функциональных способностей Т- и В-лимфоцитов.

В возникновении опухолей имеет значение также изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов (патология рецепторного аппарата). Кроме того, снижение функции эпифиза может служить причиной возникновения гиперпластических процессов в яичниках.

Какие существуют факторы риска развития опухолей яичников?

В развитии опухолей яичников имеют значение некоторые факторы риска: генетическая предрасположенность, нарушение менструальной функции, бесплодие, раннее либо позднее наступление менархе, ран-

няя – до 45 лет или поздняя – после 50 лет менопауза, сопутствующие заболевания: миома матки, генитальный эндометриоз, хроническое воспаление придатков матки.

Что такое цистаденома (кистома) яичника?

Цистаденома (cystadenoma),

или кистома – истинная опухоль яичника – объемное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой; в отличие от кист яичников способна к пролиферации и бластоматозному росту (озлокачествлению).

Что такое «анатомическая» и «хирургическая» ножки опухоли?

В состав «анатомической» ножки входят собственная связка яичника, воронкотазовая связка, мезосальпинкс.

«Хирургическая» ножка – образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли; в ее состав входят анатомическая ножка и чаще всего растянутая в длину маточная труба (рис. 6.8).

Рис. 6.8.

«Анатомическая» ножка опухоли яичника: 1 – собственная связка яичника; 2 – маточная труба; 3 – дупликатура широкой связки; 4 – воронкотазовая связка; 5 – опухоль яичника.

Каковы основные жалобы больных с опухолями яичников?

Для опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение. Ведущий симптом при опухолях яичников – боли различной интенсивности внизу живота, реже выявляются нарушения менс-

труальной и детородной функций. При больших размерах опухоли увеличивается объем живота, нарушаются функций соседних органов (учащенное мочеиспускание, запоры), появляются отеки нижних конечностей. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при осложненном течении опухолей яичников: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, нагноение, кровоизлияние в капсулу.

Клинические проявления гормонально-активных опухолей яичников обусловлены гиперэстрогенией либо гиперандрогенией (нару- шения менструального цикла, бесплодие, маточные кровотечения). Иногда опухоль обнаруживается больной или врачом при отсутствии каких-либо болезненных проявлений.

Какие существуют методы диагностики опухолей яичников?

Основными методами диагностики опухолей яичников являются двуручное гинекологическое и ректоабдоминальное исследования, дополнительными – проба с пулевыми щипцами, УЗИ (УЗИ должно осуществляться трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками). В случаях, подозрительных на злокачественный процесс, эхографию целесообразно дополнять допплерометрией, которая позволяет в цвете выявлять сосудистое строение опухоли и определять особенности кровотока в сосудах, дифференцируя тем самым доброкачественный и злокачественный характер образования. Производят компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, РО-тест (тест на опухолевый рост), определение уровня онкомаркеров (СА-125), лапароскопию, цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при пункции брюшной полости через задний свод влагалища, рентгенологическое и эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта; урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография); для решения вопроса о распространенности процесса при злокачественных опухолях применяют лимфо- и ангиографию.

С какой целью проводят обследование желудочнокишечного тракта у больных с опухолями яичников?

Обследование желудочно-кишечного тракта необходимо для исключения метастатического поражения яичников (опухоль Кру- кенберга).

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать опухоли яичников?

Опухоли яичников в первую очередь дифференцируют от кист яичников, субсерозной миомы матки, воспалительных поражений придатков матки, дистопированной почки, опухолей кишечника, мочевого пузыря, от забрюшинных новообразований. Особо следует помнить об опухоли Крукенберга – метастатическом поражении яичника при первичном раке желудка: опухоль яичника часто выявляется до установления основного диагноза.

Какие существуют эпителиальные опухоли яичников?

К эпителиальным опухолям яичников относятся серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, а также опухоли Бреннера.

Как классифицируют серозные опухоли яичников?

К серозным опухолям яичников относятся простая серозная цистаденома, папиллярная цистаденома и муцинозная цистаденома.

В чем заключаются особенности клинического течения простой серозной цистаденомы?

Простая серозная цистаденома (кистома) покрыта низким кубическим эпителием, расположена сбоку от матки или в заднем своде, чаще с одной стороны, овальной формы, тугоэластической консистенции, не достигает больших размеров, подвижна, с гладкой поверхностью, безболезненна. Внутренняя поверхность ее выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный. Из-за наличия ресничек их раньше обозначали как «цилиоэпителиальные» кисты. Встречаются у женщин всех возрастов, но чаще в 41-50 лет. Среди клинических симптомов довольно часто встречаются боли внизу живота и пояснице. Крайне редко данная опухоль озлокачествляется.

Каковы особенности папиллярной цистаденомы?

Реснитчатый эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность капсулы, обладает склонностью к пролиферации и образованию мягких крошащихся сосочков. Эти разрастания напоминают цветную капусту. Иногда множественные сосочки заполняют всю полость (эндофитный рост) или прорастают через капсулу на наружную ее поверхность (экзофитный рост) (рис. 6.9). Опухоль заполнена серозным содержимым, располагается сбоку от матки, чаще двусторонняя, овальной формы,

Рис. 6.9.

Папиллярная цистаденома

эластической консистенции, с гладкой поверхностью, обычно небольших размеров, подвижная, безболезненная, может сопровождаться асцитом. Часто перерождается в рак, так как клетки опухоли обладают большой степенью пролиферации.

Каковы особенности муцинозной цистаденомы?

Типичной формой для муцинозных опухолей является многокамерное образование круглой или овальной формы, бугристое, с различной толщиной стенок (рис. 6.10). Внутренняя поверхность капсулы выстлана эпителием типа цервикального, способным продуцировать характерное слизеобразное содержимое – муцин.

Рис. 6.10.

Муцинозная цистаденома

Опухоль может достигать больших и даже гигантских размеров; описаны опухоли массой до 36 кг (рис. 6.11). Муцинозная цистаденома располагается либо сбоку, либо выше матки, поверхность неровная из-за многокамерности, тугоэластической консистенции. Подвижность образования зависит от величины. Поражаются женщины всех возрастов. Из клинических симптомов довольно часто отмечаются увеличение объема живота или ощущение тяжести в животе за счет величины опухоли и сдавления соседних органов.

Рис. 6.11.

Внешний вид больной с гигантской муцинозной цистаденомой яичника

Каков объем хирургического вмешательства при эпителиальных опухолях яичников?

Лечение опухолей яичников оперативное. Объем операций зависит от возраста больной и характера поражения. Особое значение для решения вопроса об объеме операции имеет срочное гистологическое исследо- вание, особенно в детском и подростковом возрасте.

При муцинозной цистаденоме у женщин до 40 лет удаляют придатки с одной стороны, у пациенток старше 40 лет – с обеих сторон.

При серозной цистаденоме объем операции заключается в удалении придатков матки. Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника в случаях, когда папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы опухоли, допустимо (в зависимости от возраста) удаление придатков пораженной стороны.

При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с придатками с обеих сторон. Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, дополнительно резецируют сальник и в последующем назначают химиотерапию.

Что такое муциноматоз брюшины?

Муциноматоз брюшины (псевдомиксома брюшины) – это специфическое осложнение течения муцинозных опухолей яичников. Источниками муциноматоза брюшины чаще всего являются муцинозные цистаденомы и цистаденокарциномы, а также кисты или дивертикулы червеобразного отростка (рис. 6.12).

Рис. 6.12.

Муцинозные массы, удаленные из брюшной полости при псевдомиксоме брюшины, возникшей в результате разрыва муцинозной цистаденомы

яичника

Псевдомиксома брюшины – тяжелое, трудно распознаваемое заболевание, по своей природе всегда являющееся результатом попадания слизи из какой-либо первичной опухоли, чаше всего новообразования яичника.

Что такое опухоль Бреннера?

Опухоли Бреннера встречаются довольно редко, в пределах 0,5% по отношению ко всем первичным опухолям яичников. Преобладают доброкачественные варианты, но встречаются и злокачественные формы. Наиболее распространен крупноклеточный солидный гормонально-неактивный вариант опухоли Бреннера. Все остальные

типы опухоли Бреннера гормонально активны, что подтверждается появлением у пожилых женщин гиперплазии эндометрия, дисгормональных пролифератов в матке и молочных железах. Макроскопически опухоль Бреннера разнообразна, ее размеры – от 2 до 20 см, имеет вид плотных бугристых узлов округлой или овальной формы, напоминающих фиброму. На разрезе опухоль мелкоили крупнопористая с полостями диаметром 0,2-1,0 см, в которых находится слизеподобное содержимое. Клинические симптомы нехарактерны. Опухоль может «выдать» себя лишь в момент пальпации своей резкой плотностью. Прогноз при опухолях Бреннера чаще всего благоприятный.

Какие новообразования относятся к опухолям стромы полового тяжа?

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромальные клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы. Это гормонально-активные опухоли, которые по клиническому течению разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточная и текома) и маскулинизирующие (андробластома).

Каковы клинические особенности феминизирующих опухолей в различные возрастные периоды жизни женщины?

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная – чаще у детей и молодых людей, текома – в пре- или постменопаузе. Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула. Текома состоит из клеток, похожих на клетки тека, зреющих и атрезирующих фолликулов. Клинические проявления связаны с гормональной активностью этих опухолей. У девочек наблюдается клиническая картина преждевременного полового развития, появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначи- тельном развитии вторичных половых признаков; определяются признаки эстрогенного влияния – цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома «зрачка». У этих пациенток в то же время не отмечается ускорения соматического развития. Костный возраст, масса и рост соответствуют календарному.

В репродуктивном периоде наблюдается нарушение менструальной функции по типу дисфункциональных маточных кровотечений. Возникновение феминизирующих опухолей в пожилом возрасте

приводит к «омоложению» больной, появлению кровяных выделений из половых путей и признаков эстрогенного влияния. В эндометрии развивается железистая гиперплазия, а под влиянием длительной гиперэстрогении возможно возникновение рака эндометрия. Чаще эти опухоли расположены в боковом своде, односторонние, овальной формы, плотные, различных размеров – от горошины до головы взрослого человека, подвижные, безболезненные. Макроскопически гормонально-активные опухоли на разрезе имеют выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и некрозы.

Какой объем оперативного вмешательства выполняют у больных с феминизирующими опухолями яичников?

Лечение феминизирующих опухолей – только оперативное. Объем операции зависит от возраста больной, состояния второго яичника. Необходимо срочное гистологическое исследование удаленного пре- парата. У девочек при гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник, если нет поражения лимфатических узлов. Требуется тщательное наблюдение за девочкой: при малейшем росте второго яичника необходимо его удаление. У пациенток репродуктивного периода также надо стремиться к минимальному объе- му – удалению придатков пораженной стороны. В пожилом и старческом возрасте выполняют операцию в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками.

Что такое фиброма яичника?

Фиброма яичника – опухоль из соединительной ткани – относится к группе теком-фибром, редко встречающихся и не проявляю- щих гормональной активности (рис. 6.13). Поражается в основном контингент пожилых женщин, у которых такая опухоль вызывает асцит, иногда гидроторакс и анемию (синдром Мейгса; Joe Meigs, 1892-1966). Фибромы чаще всего односторонние, самой различной величины, плотной консистенции, округлой или овальной

Рис. 6.13.

Фиброма яичника

формы, на разрезе волокнистого строения, перламутрового вида; встречаются очаги обызвествления, отека, распада и кровоизлияний. Причина накопления жидкости в серозных полостях при фиброме окончательно не установлена.

Течение доброкачественное, лечение оперативное в объеме удаления придатков пораженной стороны.

Что характерно для андробластомы?

Андробластома – маскулинизирующая гормонпродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли-Лейдига (хилюсные и стромальные клетки) (рис. 6.14). Образующиеся при этом в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза, и по принципу «обратной связи» в организме снижается выработка эстрогенов. Встречается у пациенток 20-35 лет. Основной клинический признак – дефеминизация: на фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы, а затем возникают признаки омужествления: грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожная жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы развиваются постепенно.

Каковы клинические особенности течения андробластомы?

Клинические проявления в большей мере зависят от возраста. В возрасте до полового созревания опухоль встречается крайне редко и распознать ее очень трудно, так как симптомов дефеминизации при этом отметить не удается. В репродуктивном периоде пациентка обращается

Рис. 6.14. Андробластома

к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период климактерии и постменопаузы женщину редко беспокоят признаки дефеминизации, которые в большинстве случаев принимают за проявление возрастного характера, и лишь при возникновении симптомов маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль растет медленно, поэтому больные годами являются носительницами такого образования, а более раннее обращение к врачу связано с болями внизу живота.

При гинекологическом исследовании определяется опухоль, расположенная сбоку от матки, односторонняя, овальной формы, плотная, небольших размеров, подвижная, безболезненная. Величина опухоли варьирует от 2 до 18 см в диаметре. Капсула ясно выражена, строение дольчатое. На разрезе опухоли обычно солидные, желтой, оранжевой или оранжево-желтой окраски.

Каков объем операции при андробластоме?

При андробластоме достаточно удалить опухоль в пределах здоровой ткани яичника у лиц репродуктивного возраста. У пациенток старшего возраста показано удаление придатков пораженной стороны. При злокачественном характере показана пангистерэктомия с резекцией сальника. После удаления опухоли функции организма женщины восстанавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы заболевания, хотя огрубение голоса, увеличение клитора и гирсутизм могут сохраниться на всю жизнь. Облик женщины меняется очень быстро. Восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Какие существуют герминогенные опухоли?

Различают зрелые (доброкачественные) тератомы и незрелые (злокачественные) тератомы (тератобластомы), которые происходят из какого-либо или из всех трех зародышевых листков (эктодерма, мезодерма, эндодерма); в отдельную подгруппу выделяют дисгерминомы.

В чем заключаются особенности клинического течения зрелой тератомы?

Зрелая тератома (дермоидная киста) – одна из наиболее распространенных опухолей яичников в детском и юношеском возрасте (рис. 6.15). Эта опухоль встречается даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о тератогенном происхождении этих опухолей или их развитии из остатков эмбриональных тканей.

Рис. 6.15.

Зрелая тератома

Зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки, чаще они односторонние, округлой формы, неравномерной плотно- эластической консистенции, с гладкой поверхностью, редко достигают размеров больше 13-15 см в диаметре, безболезненны; за счет длинной «ножки» обладают повышенной подвижностью и склонностью к ее перекруту. Содержимое тератомы – сало, волосы, зубы, хрящ (ткани эктодермального происхождения).

Какой объем операции выполняют при зрелой тератоме?

Лечение зрелых тератом хирургическое – удаление придатков пораженной стороны; у девочек – резекция яичника в пределах здоровых тканей. Прогноз благоприятный. Злокачественное перерождение отмечается лишь в 1,7% наблюдений.

Что такое дисгерминома?

Дисгерминома – злокачественная опухоль, относящаяся к группе герминогенных (зародышевых) новообразований. Дисгерминома яичника аналогична семиноме яичка, развивается из половых клеток, не подвергающихся дифференцировке.

Дисгерминомы растут и метастазируют быстро, возраст пациенток молодой, чаще страдают инфантильные женщины с замедленным половым развитием и с признаками псевдогермафродитизма. Встречаются такие опухоли сравнительно редко, составляя от 0,6 до 5% случаев всех опухолей яичников.

Какова клиническая картина при дисгерминоме?

Жалобы больных неопределенные, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, общее недомогание, слабость, сонливость. Девочки из резвых и шаловливых становятся вялыми и тихими. Отмечается быстрая утомляемость. Опухолевый рост сопровождается расстройством менструального цикла: длительная аменорея (4-6 мес.) может сменяться маточными кровотечениями. В незапущенных случаях картина крови обычно без особых изменений. При появлении распада в опухоли и быстром ее распространении возникает незначительное повышение вечерней температуры, уве- личивается СОЭ, в картине крови появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При гинекологическом осмотре определяется опухоль, расположенная позади матки, чаще односторонняя (двусторонние опухоли встречаются в 8-12% наблюдений), округлой формы, плотная, бугристая, разнообразной величины (чаще достигает больших размеров); в начале развития опухоль подвижная, безболезненная. Дисгерминома характеризуется быстрым ростом, способностью к сращиваниям с прилежащими органами (маткой, петлями кишечника) и быстрому метастазированию в парааортальные лимфоузлы, в лимфоузлы по ходу нижней полой вены, околопочечные лимфоузлы и в отдаленные органы (легкие, мозг).

Прогноз при дисгерминомах различный. У детей они протекают более доброкачественно, чем у взрослых. «Чистые» формы дисгермином обладают высокой радиочувствительностью (рентгенотающие опухоли), поэтому полное излечение даже при наличии метастазов реально.

Какое лечение показано при дисгерминоме?

Лечение опухоли – только хирургическое с последующей лучевой терапией. При односторонней опухоли без признаков распространения за пределы пораженного яичника можно ограничиться удалением придатков. Во время операции необходимо очень бережное обращение с опухолью. Нарушение целости капсулы резко ухудшает прогноз заболевания.

При распространении опухоли за пределы одного яичника показана более радикальная операция – удаление придатков и матки с последующей рентгенотерапией. Как первичная опухоль, так и метастатические узлы хорошо поддаются рентгенотерапии. При правильном лечении возможно полное выздоровление.

Какие возможны осложнения

при доброкачественных опухолях яичников?

K числу осложнений при опухолях яичника относятся: перекрут ножки опухоли (рис. 6.16), разрыв капсулы, кровоизлияние в капсулу, злокачественное перерождение.

Рис. 6.16.

Перекрут ножки опухоли яичника

Какова клиническая картина перекрута ножки опухоли яичника?

Больную беспокоят резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, повышение температуры, лейкоцитоз крови, учащение пульса, парез и вздутие кишечника, напряжение мышц передней брюшной стенки; нередко начало заболевания связано с физической нагрузкой.

При гинекологическом исследовании в области придатков определяется опухолевидное образование, болезненное при пальпации и попытке его смещения.

Какое лечение применяют

при перекруте ножки кисты яичника?

Показано срочное оперативное лечение. Промедление может привести к некрозу кисты, кровоизлиянию в капсулу с последующим ее разрывом, нагноению и развитию перитонита.

Каким образом решается проблема улучшения репродуктивного здоровья женщин с опухолями яичников?

Улучшение репродуктивного здоровья женщин с опухолями яичников предусматривает трехэтапный подход к решению этой проблемы. 1-й этап – универсальная подготовка к оперативному лечению:

– исключение инфекционного агента (микробиологическое исследование); элиминация инфекта (бетадин, наксоджин), восстановление нормобиоценоза влагалища (эубиотики, актимель, дюфалак);

– оценка иммунореактивности организма (ЭЛИ-П-ТЕСТ), деблокирование иммунной системы, иммунокоррекция;

– гормональные исследования, ТФД, выявление нарушений и их возможная коррекция (дюфастон, регулон).

2-й этап- оперативное лечение:

– органосохраняющий принцип (резекция яичника, односторонняя аднексэктомия.

3-й этап:

– ранняя активизация (ЛФК, дыхательная гимнастика);

– профилактика послеоперационных осложнений;

– физиотерапия (СМТ, переменное магнитное поле, фонофорез лекарственными веществами);

– улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации;

– восстановление двухфазного менструального цикла (гормональная терапия);

– восстановление нарушений в системе гипоталамус-гипофиз- яичники;

– поддержка нормобиоценоза влагалища;

– иммуномодуляция (иммунотерапия, энзимотерапия);

– репродуктивное планирование (контрацепция).

Каковы особенности диагностики

и лечения опухолей яичников у девочек?

1. Быстрый рост опухоли, обусловленный активными обменными процессами растущего организма.

2. Отсутствие интралигаментарного расположения опухолей.

3. Редко встречающиеся двусторонние опухоли.

4. Асимметрия объема и функциональной активности правого и левого яичников.

5. Воспалительных изменений в малом тазу, которые часто сопровождают опухоли яичников у взрослых; у девочек, как правило, не бывает.

6. Наиболее распространенное осложнение – перекрут ножки опухоли.

Принципы лечения опухолей яичников те же, что и у взрослых женщин, но следует учесть ряд следующих обстоятельств.

1. При обнаружении опухоли яичника у девочек операция должна быть проведена незамедлительно.

2. Гистологическая экспресс-диагностика обязательна.

3. При морфологическом подтверждении доброкачественности патологического процесса операцию выполняют в объеме удаления опухоли в пределах здоровых тканей; операция максимально щадящая.

4. При злокачественном опухолевом процессе показаны оперативное вмешательство в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками и экстирпация большого сальника.

Диагностика заболевания

Диагноз перекрута опухоли и опухолевидного образования яичника ставят на основании характерных жалоб больной, данных анамнеза, результатов объективного обследования и дополнительных методов (УЗИ органов малого таза, лапароскопия). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Пульс учащён. АД, как правило, в норме.

Кожа бледная. Температура повышена до субфебрильных или фебрильных цифр. Холодный пот. Язык суховат, обложен беловатым налётом. Живот напряжён, несколько вздут, резко болезненный, больше на стороне поражения. Симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности.

При общеклиническом лабораторном исследовании в крови определяют лейкоцитоз, возможен сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.

Ультразвуковая диагностика у 87,1% больных позволяет выявить наличие опухоли в яичнике. При перекруте ножки контуры опухоли несколько размыты, в 89,0% отмечено утолщение стенки кисты вплоть до появления двойного контура, указывающего на отёк капсулы.

В большинстве случаев бимануальное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. Как правило, дополнительные методы исследования при данной патологии не дают информации, необходимой для точной постановки диагноза, и лишь затягивают начало оперативного лечения.

Возникновение болезни Перекрут ножки опухолей придатков матки

Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления. В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приводит к перекруту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность опухоли.

В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза. Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (менее чем на 360°). При частичном перекруте ножки опухоли нарушается прежде всего венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Все явления не очень выражены и могут исчезнуть даже без лечения. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) выявляются у таких больных во время операции.

Цены

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на диагностику и лечение рака яичника	5 270 — 5 570
Цены на диагностику причин женского бесплодия	1 620 — 6 630
Цены на лечение рака шейки матки	12 650 — 26 610
Цены на лечение рака матки	27 550 — 29 110
Цены на лечение рака яичников	32 140 — 34 340
Цены на лечение кисты яичника	15 560
Цены на ЭКО	14 200 — 23 340

Перекрут ножки кисты яичника: причины и лечение

Перекрут ножки кисты/опухоли яичника относится к экстренным ситуациям, но среди всех острых гинекологических состояний составляет лишь около 7%. Все пациентки, имеющие диагностированную опухоль яичника, находятся на диспансерном наблюдении у врача, а некоторые оперируются. Киста/опухоль яичника кроме перекрута ножки может осложниться и другими состояниями, поэтому важно соблюдать все рекомендации гинеколога.

Перекрут ножки кисты яичника: что это такое?

Перекрут ножки кисты яичника Киста яичника представляет собой ретенционное образование (своеобразный мешочек), наполненное жидкостью. В зависимости от вида кисты содержимое ее может быть различным: серозным, геморрагическим, гнойным и прочим. Перекруту ножки чаще всего подвергаются кисты с высокой подвижностью (дермоидные, параовариальные, фибромы, кистомы и прочие). Кроме того, на перекрут ножки влияют и размеры кисты (около 7 – 10 см).
Выделяют анатомическую и хирургическую ножку кисты. В анатомическую ножку входят образования, которые имеют контакт с яичником. Это брыжейка яичника, собственная и поддерживающая связки яичника, нервные стволы, вены и артерии, лимфатические сосуды. Хирургическая ножка «образуется» во время перекрута, и кроме анатомических структур, может иметь фаллопиеву трубу, сальник, петли кишечника.

Выделяют неполный (на 90 – 180 градусов) и полный (на 360 – 720 градусов) перекрут ножки кисты яичника. По скорости развития перекрута различают постепенное и острое течение.

Механизм развития постепенного перекрута заключается в сдавлении вен с тонкими стенками, которые располагаются в ножке кисты, причем артерии при этом не страдают. Вследствие сдавления вен в них наблюдается венозный застой, опухоль начинает увеличиваться в размерах, что опасно разрывом или кровоизлиянием в брюшную полость, а сама киста приобретает багровую или синюшную окраску. Кроме того, на поверхности кисты образуется фибрин, который способствует образованию спаек между кистой яичника и сальником, и кишечником. В результате этого киста становится неподвижной или ограниченно подвижной.

При остром перекруте в процесс вовлекаются и артерии, проходящие в ножке кисты, что ведет к полному нарушению кровоснабжения образования, его некрозу и развитию воспаления (перитонит).

Причины перекрута ножки кисты яичника

Точной причины перекрута ножки кисты яичника до сих пор не установлено. Но выделяют некоторые факторы, которые способствуют данному осложнению. Перекрут ножки кисты яичника вызывают состояния, благодаря которым временно изменяется топография внутренних органов брюшной полости:

• резкие движения, перемена положения тела, подъем тяжестей;
• усиленная перистальтика кишечника, запоры;
• переполненный мочевой пузырь;
• беременность и послеродовый период;
• слабость брюшного пресса;
• переход кисты яичника из малого таза в брюшную полость.

Кроме того, перекрут зависит от длины ножки, чем она длиннее, тем выше вероятность данной патологии. Также перекрут ножки кисты яичника может возникнуть при повышении артериального и венозного давления, как в самом образовании, так и в его ножке.

Клиническая картина. Симптомы

Больная на боку с согнутыми в коленях ногами Клиническая картина заболевания зависит от степени перекрута и скорости его развития. При остром (полном) перекруте больная ощущает внезапно возникшие резкие и приступообразные боли внизу живота, которые иррадиируют в поясницу, прямую кишку, крестец, ногу. Появляется рефлекторная тошнота и рвота. Состояние пациентки резко ухудшается, учащается пульс, артериальное давление падает, появляется бледность кожных покровов и холодный пот. Температура тела повышается до субфебрильных и фебрильных цифр. Отмечается парез кишечника, запор или диарея. Больная принимает вынужденное положение на боку с согнутыми в коленях ногами.
При пальпации живота определяется напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины (положительный симптом Щеткина-Блюмберга). При влагалищном исследовании пальпируется неподвижная тугоэластичной консистенции опухоль (спереди или сзади от матки), при попытке ее смещения больная ощущает резкую боль. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Частичный перекрут характеризуется менее выраженными симптомами, боль, как правило, тупая или ноющая, периоды «улучшения» чередуются с усилением болевых ощущений.

Лечение перекрута ножки кисты яичника

Перекрут ножки кисты яичника является экстренной ситуацией, поэтому больных, даже с подозрением на данное осложнение госпитализируют в обязательном порядке. Заболевание требует немедленного оперативного вмешательства (лапаротомии или лапароскопии). Во время операции производят удаление образования вместе с яичником, а если в хирургическую ножку входит и маточная труба, то придатки иссекают полностью. Лапароскопический доступ позволяет провести органосохраняющую операцию: удаление кисты или резекция яичника.

Анна Созинова

(8 голосов, оцена: 3,50 из 5)

Первая помощь

При появлении симптомов перекрута кисты яичника необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь. Женщине необходимо лечь на бок в “позу эмбриона” для уменьшения болезненных ощущений. Дыхание должно быть быстрым, но не глубоким. Не рекомендовано применение медикаментозных средств, потому что они могут смазать клиническую картину и спровоцировать разрыв кисты. При появлении кровотечения на область низа живота необходимо приложить холод.

Не нужно рассчитывать на консервативное решение проблемы со здоровьем: если произошел перекрут кисты яичника у женщин, положение органа не нормализуется самостоятельно. Также отсутствуют шансы восстановления функции и кровообращения без врачебного вмешательства. Пациентке требуется неотложная помощь, поэтому проводится госпитализация.

Частичный перекрут кисты яичника не предполагает иссечения пораженного органа. В предыдущие годы такое состояние было показанием для удаления новообразования или всего органа. Рассматривался риск тромбоэмболии, поэтому иного решения по устранению патологии не было.

В нынешней практике гинекологов иная тактика. Существует шанс раскручивания в исходное положение, сохранение органа и репродуктивной способности женщины. Обязательное условие – отсутствие признаков омертвления тканей. Восстановив положение яичника, специалисты наблюдают, восстановилась ли циркуляция крови в нем.

Во время открытой операции при перекруте кисты яичника проводят ревизию обоих яичников, полости матки, фаллопиевых труб. Цель осмотра – определить статус новообразования – не стало ли оно злокачественным. С целью диагностики происхождения кисты, берут ее содержимое на гистологический анализ.

Разрыв кисты яичника предполагает сильное кровотечение. Поэтому во время оперативного вмешательства, кроме прижигания главных кровеносных сосудов проводится активная гемостатическая терапия. В большинстве случаев, орган удаляют полностью.

Цель оказания помощи до приезда врача – приложить холод к низу живота, чтобы сократить объем кровопотери. На момент осмотра специалистом, важно сообщить обо всех обстоятельствах, предшествовавших ухудшению самочувствия.

Диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, врач должен отправиться пациентку с подозрением на перекрут на более детальное обследование.

Изначально он спрашивает о самочувствии.

Важным моментом является время появления первых признаков их локализация.

В ходе опроса врач обычно уточняет:

• рожала ли пациентка;
• какие диагнозы ей ранее ставились;
• нет ли беременности на данный момент.

Далее доктор приступает к осмотру на кресле, чтобы оценить, развиты ли внутренние органы и в правильных ли местах они находятся. Он пальпирует живот, за счет чего становится понятно, где наблюдается дискомфорт.

Затем гинеколог выписывает направления на анализ крови и мочи. Информативным методом является УЗИ-диагностика. На экран становится видно, есть ли кисты, каких размеров она достигла и существует ли перекрут, также оценивается количество жидкости в позадиматочном пространстве.

Справка! Иногда врачи прибегают к лапароскопии, чтобы более отчетливо увидеть, в каком состоянии находится грудная полость. Зачастую эта процедура перетекает в лечебную манипуляцию.

Симптоматика

Симптомы перекрута кисты яичника у женщин зависят от его типа и скорости развития. Признаки полного и частичного перекрута очень похожи, различие составляет лишь степень их выраженности. Отмечаются следующие проявления патологии:

• Болезненные ощущения со стороны пораженного яичника, которые отдают в промежность и поясницу.
• Нарушения работы желудочно-кишечного тракта.
• Усиленное газообразование.
• Повышение температуры тела, говорящая о развитии воспалительного процесса.
• Слабость и головокружение.
• Усиленная потливость.
• Бледность кожи.
• Частые позывы к мочеиспусканию, особенно в тех случаях, когда перекрут образовался около мочевого пузыря.
• Сухость во рту.
• Тошнота и рвота.
• Неконтролируемое напряжение живота. При пальпации женщина ощущает боль.
• Учащение дыхания и пульса.
• Чувство некоторого облегчения симптомов наступает после принятия женщиной “позы эмбриона”.

Важно знать, что во время развития некроза при полном перекруте кисты яичника симптомы могут отступить. Это опасное состояние, так как без немедленной медицинской помощи может возникнуть перитонит, который способен привести к летальному исходу.

Общие симптомы

Как было обозначено раннее, симптомы перекрута ножки образования могут быть как острыми и ярко выраженными, так и появляться у женщины постепенно.

К основным относятся такие:

1. боли в нижней части живота, где расположена киста. Дискомфорт появляется резко, отдельными приступами. Локализация – верхняя часть живота. Иногда боль отдает в конечности.
2. Тошнота и частые позывы на рвоту. Все зависит от степени боли. Рвота появляется при самом остром приступе.
3. Общая слабость. Женщина начинает испытывать недомогание, ей хочется прилечь, она жалуется на невозможность пройти даже небольшое расстояние.
4. Проблемы с хождением в туалет. Здесь имеются в виду газы и запоры.
5. Пульс учащается. Пациентку начинает бросать в холодный пот.
6. Учащенное дыхание. Клетки требуют повышенного числа кислорода, проявляя реакцию на сильную боль.
7. Побледнение кожных покровов.
8. Повышение температуры тела как знак о развитии воспалительного процесса.
9. Папряженный живот, который дает о себе знать при пальпации.
10. Учащенное мочеиспускание. Обычно перекрут ножки произошел рядом с мочевым пузырем.
11. Фиксируется сухость во рту. Как следствие человеку хочется пить.
12. Кровотечение, развивающиеся на фоне повреждения тканей.

Важно! Если произошел перекрут, пациентка всегда принимает неестественное для нее положение, чтобы легче перетерпеть боль. Самым выгодным считается подтягивание к животу согнутых ног.

Когда речь идет о неполном перекруте, то интенсивность вышеназванных симптомов снижается. Бывает так, что сама киста деформируется медленно. Тогда стоит ждать постепенного нарастания боли, итогом которой является резкий приступ.